FICHA DE INSCRIÇÃO

CORRIDA DO PESSOAL DA CAIXA/CIRCUITO NATAL/RN

(   ) Feminino (   ) Masculino

Nome ________________________________Data Nascimento __________________

Lotação ___________ Matrícula _____________Telefone Res. __________________

Telefone Comercial __________Email: _____________________Celular___________

Sócio da APCEF/RN (   ) Dependente (   ) Convidado (   )

Matrícula _______________________

MODALIDADES: 1.ª Modalidade – 5.000 mts; (   ) 2.ª Modalidade – 10.000 mts; (   )

OBS: Favor preencher ficha por modalidade assinar, digitalizar e enviar para: apcefrn@ig.com.br.

DECLARAÇÃO

Eu, ________________________________________ declaro que estou em boas condições físicas e mentais e apto(a) a participar da CORRIDA DO PESSOAL DA CAIXA – APCEF-RN/FENAE com largada em frente Clube Sede Campestre, em pium, com o percurso na Rota do Sol, no dia 12 de Abril de 2014, assumindo toda e qualquer responsabilidade sobre atos ou fatos, relativos ao meu estado de saúde, que venham a ocorrer durante o evento.

_______________ (RN), _____ de _____________________ de 2014

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Assinatura do participante

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Assinatura do responsável (para menores de 16 anos)