FICHA DE INSCRIÇÃO CORRIDA
FICHA DE INSCRIÇÃO
( ) Feminino ( ) Masculino
Nome________________________________________________ Data Nascimento__________________
Lotação ______________________________________________ Matrícula ________________________
Telefone Residencial _______________________ Telefone Comercial _____________________________
Email: _________________________________________________Celular__________________________
Dependente ou
Convidado de__________________________________________ Matrícula _______________________
MODALIDADES
1.ª Modalidade – 5.000 mts;
2.ª Modalidade – 10.000 mts;
DECLARAÇÃO
Eu, ________________________________________ declaro que estou em boas condições físicas e mentais e apto(a) a participar da CORRIDA DO PESSOAL DA CAIXA – APCEF-RN/FENAE com largada em frente ao Clube da Sub sede de Mossoró, com o percurso na marginal da Av. Presidente Dutra, no dia 17 de junho de 2012, assumindo toda e qualquer responsabilidade sobre atos ou fatos, relativos ao meu estado de saúde, que venham a ocorrer durante o evento.
_______________ (RN), _____ de _____________________ de 2012.
Assinatura do participante
Assinatura do responsável (para menores de 16 anos)