FICHA DE INSCRIÇÃO – CORRIDA DO PESOAL DA CAIXA – CIRCUITO MOSSORÓ/RN

( ) Feminino ( ) Masculino


Nome________________________________________________ Data Nascimento__________________
Lotação ______________________________________________ Matrícula ________________________
Telefone Residencial _______________________ Telefone Comercial _____________________________
Email: _________________________________________________Celular__________________________
Dependente ou
Convidado de__________________________________________ Matrícula _______________________

MODALIDADES
1.ª Modalidade – 5.000 mts; ( )
2.ª Modalidade – 10.000 mts;( )


DECLARAÇÃO
Eu, ________________________________________ declaro que estou em boas condições físicas e mentais e apto(a) a participar da CORRIDA DO PESSOAL DA CAIXA – APCEF-RN/FENAE com largada em frente ao Clube da Sub sede de Mossoró, com o percurso na marginal da Av. Presidente Dutra, no dia 16 de setembro de 2012, assumindo toda e qualquer responsabilidade sobre atos ou fatos, relativos ao meu estado de saúde, que venham a ocorrer durante o evento.

_______________ (RN), _____ de _____________________ de 2012.


Assinatura do participante



Assinatura do responsável (para menores de 16 anos)