FICHA DE INSCRIÇÃO - CORRIDA DO PESSOAL DA CAIXA/CIRCUITO MOSSORÓ/RN

( ) Feminino ( ) Masculino

Nome________________________________________________ Data Nascimento__________________
Lotação ______________________________________________ Matrícula ________________________
Telefone Residencial _______________________ Telefone Comercial _____________________________
Email: _________________________________________________Celular__________________________
Dependente ou
Convidado de__________________________________________ Matrícula _______________________

MODALIDADES
1.ª Modalidade – 5.000 mts; ( )
2.ª Modalidade – 10.000 mts; ( )

OBS: Favor preencher ficha por modalidade assinar, digitalizar e enviar para: apcefrn@ig.com.br.

DECLARAÇÃO
Eu, ________________________________________ declaro que estou em boas condições físicas e mentais e apto(a) a participar da CORRIDA DO PESSOAL DA CAIXA – APCEF-RN/FENAE com largada em frente Sede Mossoró, com o percurso na marginal da Av. Presidente Dutra, no dia 26 de maio de 2013, assumindo toda e qualquer responsabilidade sobre atos ou fatos, relativos ao meu estado de saúde, que venham a ocorrer durante o evento.

_______________ (RN), _____ de _____________________ de 2013

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Assinatura do participante

__________________________________

Assinatura do responsável (para menores de 16 anos)